La inflamación aguda es la respuesta tisular precoz más frecuente frente a la lesión y destrucción tisular
La respuesta inflamatoria aguda posee tres funciones principales:
1. La zona afecta es ocupada por un material transitorio denominado exudado inflamatorio agudo. Este exudado aporta proteínas, líquido y células de los vasos sanguíneos a la zona lesionada para poner en
marcha las defensas locales. 2. Si existe un agente infeccioso (p. ej.. una bacteria) en
la zona lesionada, puede ser destruido y eliminado por los componentes del exudado.
3. El tejido lesionado puede ser desintegrado y parcialmente licuado, y los detritus eliminados de la zona lesionada.
La respuesta inflamatoria aguda es controlada por la producción y difusión de mensajeros químicos
derivados tanto de los tejidos lesionados como del exudado inflamatorio agudo.
Efectos clínicos de la inflamación aguda
Rubor (enrojecimiento) Dolor
Calor Tumor (hinchazón)
El enrojecimiento y el calor de la inflamación aguda son consecuencia de la vasodilatación y el aumento
del flujo sanguíneo en la parte inflamada, y la hinchazón se debe a la acumulación de exudado, especialmente a un
componente líquido. El dolor se debe a vanos factores, entre ellos la presión sobre las terminaciones nerviosas por la hinchazón y al efecto directo de ciertos factores químicos liberados para mediar en la respuesta.
Cuando la hinchazón y el dolor son importantes, se produce una impotencia funcional, parcial o completa, de la estructura inflamada
.
El exudado inflamatorio agudo procede de losvasos locales
El exudado inflamatorio agudo está formado por:
• Líquido con sales y una elevada concentración de proteínas, incluidas inmunoglobulinas.
• Fibrina, una proteína filamentosa insoluble de alto peso molecular.
• Muchos neutrófilos polimorfonucleares derivados de los leucocitos sanguíneos.
• Algunos macrófagos, células fagocitarias que derivan de los monocitos sanguíneos.
• Algunos linfocitos.
Todos estos componentes salen de la sangre a consecuencia de los cambios que se producen en los vasos sanguíneos de los tejidos supervivientes alrededor de la zona lesionada.
1. Pequeños vasos sanguíneos adyacentes a la zona de tejido lesionada se dilatan inicialmente, con aumento
del flujo sanguíneo, por lo que este se hace más lento.
2. Las células endoteliales se hinchan y se retraen parcialmente con lo que ya no forman un revestimiento interno completamente intacto.
3. Los vasos pierden liquido, permitiendo la salida de agua, sales y algunas proteínas de pequeño tamaño
del plasma a la zona lesionada (exudación). Una de las principales proteínas que escapan es el fibrinógeno, que es una pequeña molécula soluble.
4. Los neutrófilos polimorfonucleares circulantes inicialmente se adhieren a las células endoteliales hinchadas (marginación) y luego emigran activamente a través de la membrana basal vascular (emigración), pasando a la zona tisular lesionada.
5. Más tarde, un pequeño número de monocitos sanguíneos (macrófagos) emigran de forma similar, al igual que lo hacen algunos linfocitos.
El flujo y la permeabilidad vascular local se modifican en la inflamación aguda
Los principales cambios vasculares en la inflamación aguda son el retardo del flujo y la dilatación de los vasos,
así como el aumento de la permeabilidad de sus paredes. que permite la difusión de proteínas grandes y líquido.
La fibrina del exudado inflamatorio agudo puede facilitar el movimiento celular
La fibrina es la proteína filamentosa larga e insoluble, formada por la polimerización de numerosas moléculas de fibrinógeno, una proteína plasmática precursora, soluble y de menor tamaño. El fibrinógeno sale de los vasos junto con el liquido y las sales, polimerizándose en filamentos de fibrina insolubles una vez fuera de la luz vascular,
debido a la activación de la cascada de la coagulación.
Se piensa en general que la red de filamentos de fibrina impediría la emigración de microorganismos y formaría un armazón que puede ayudar a la emigración de neutrófilos y macrófagos por la zona lesionada, No obstante, no existe ninguna prueba real de que esas sean las funciones precisas de la red.
RESPUESTAS TISULARES A LA LESIÓN
El liquido del exudado inflamatorio agudo transporta nutrientes, mediadores e inmunoglobulinas
Es lógico suponer que la presencia de líquidos y sales puede diluir o tamponar cualquier toxina producida
localmente en una zona de lesión tisular, pero es poco más lo que sabemos sobre sus funciones precisas en la reacción
inflamatoria aguda. La glucosa y el oxígeno pueden difundir hacia la zona de inflamación para mantener a los
macrófagos. El líquido también permite la difusión de mediadores del proceso inflamatorio, sobre todo de los
precursores procedentes del plasma
Si existe inmunidad frente a un organismo invasor las inmunoglobulinas del exudado actúan como
opsoninas para su fagocitosis por los neutrófilos El líquido del exudado no permanece estático,
sino que está constantemente circulando desde los vasos locales, a través del espacio extracelular del tejido
lesionado, para ser reabsorbido por los linfáticos. Este mayor flujo de linfa lleva antígenos a los ganglios locales y facilita el desarrollo posterior de una respuesta inmunitaria específica.
En la inflamación aguda son también necesarias reacciones celulares
Los principales acontecimientos celulares de la inflamación aguda, todos ellos provocados por mediadores químicos, son los siguientes:
• El endotelio normalmente inactivo tiene que ser activado para posibilitar la adherencia de los neutrófilos.
• Los neutrófilos normalmente inactivos deben ser activados a fin de que desarrollen su capacidad para matar y fagocitar bacterias y para generar mediadores inflamatorios.
• Los neutrófilos tienen que desarrollar la capacidad de moverse activamente de forma dirigida, desde los vasos hasta la zona de lesión tisular.
Los neutrófilos son las principales células efectoras en la inflamación aguda
Los neutrófilos son las principales células mediadoras de los efectos de la inflamación aguda.. Si la lesión tisular es leve. basta con los neutrófilos circulantes de la sangre. Si la lesión tisular es extensa, se liberan neutrófilos, incluidas algunas formas inmaduras, de la médula ósea para aumentar el número total de neutrófilos sanguíneos. Para que se mantenga el aporte de neutrófilos, factores de crecimiento producidos por el proceso inflamatorio estimulan la división de precursores mieloides en la médula ósea, aumentando así la producción de esas células.
Los neutrófilos se adhieren a las células endoteliales antes de emigrar
La adhesión de los neutrófilos al endotelio los hace agregarse a lo largo de las paredes vasculares en un
proceso denominado marginación. Tras la marginación, los neutrófilos emigran a través de las paredes vasculares hacia los tejid9s circundantes en un proceso denominado emigración.
La activación del endotelio es un proceso básico en la inflamación aguda
El endotelio de los vasos locales es activado tanto por los productos de la lesión tisular como por citoquinas. Esto induce la expresión de moléculas de adhesión celular de superficie, que interaccionan con moléculas complementarias en la membrana celular de los neutrófilos. El endotelio se modifica de modo que sea pegajoso para los neutrófilos, segregue factores mediadores de vasodilatación y estimule la adhesión y la agregación plaquetarias.
Los neutrófilos son atraídos a la zona de la lesión tisular por mediadores químicos
El movimiento de los neutrófilos desde la luz vascular hasta la zona lesionada es mediado por sustancias conocidas como factores quimiotácticas, que difunden a partir de la zona de lesión tisular.Estos factores se unen a receptores en la superficie de los neutrófilos y activan sistemas de segundos mensajeros, estimulando un aumento del calcio citosólico, con el consiguiente montaje de las especializaciones citoesqueléticas implicadas en la motilidad.
Activación endotelial en la inflamación aguda
El endotelio juega un papel vital como barrera física frente a la difusión del plasma fuera de los vasos, además de ser fuente de muchas moléculas reguladoras, Debido a su extensión y a la constante secreción de sustancias
mensajeras, el endotelio ha sido denominado el mayor órgano endocrino del cuerpo.
Los principales factores segregados por el endotelio son:
• Óxido nítrico y prostaglandinas, que inducen la relajación vascular e inhiben la agregación plaquetaria.
• Endotelina, tromboxano A2 y angiotensina II, que producen constricción vascular.
• El factor de crecimiento PGDF estimula la formación de inhibidores, por ejemplo, sustancias similares a la heparina.
En su estado normal, el endotelio proporciona una superficie que impide la agregación y la desgranulación plaquetaria. El equilibrio de factores segregados es una de los principales determinantes del control del flujo sanguíneo regional. En la inflamación aguda este equilibrio se modifica y aumenta la síntesis de una molécula derivada de lípidos y conocida como factor de activación plaquetaria (PAF), que aumenta la permeabilidad vascular, así como la síntesis de óxido nítrico, que estimula la vasodilatación de adherencia celular, lo que permite la adherencia de los neutrófilos.
Además de modular los factores segregados, las propiedades de la superficie del endotelio se ven modificadas en la inflamación aguda
• IL-1 y TNF aumenta la expresión de moléculas de adherencia en el endotelio, especialmente de Pselectina.
• La molécula de adhesión endotelial leucocitaria 1 (ELAM-1 o E-selectina) estimula la adhesión de los
neutrófilos.
• La molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1) estimula la adhesión de los neutrófilos y las células linfoides.
• La molécula de adherencia celular vascular 1 (VCAM-1) estimula la adherencia de las células linfoides y monocíticas.
Al mismo tiempo, otros mediadores de la inflamación, especialmente el fragmento C5a del complemento, inducen una mayor expresión de molécula de adhesión celular complementarias en los neutrófilos (complejo CD11/CD18)
Por tanto, en la inflamación aguda el endotelio se ve modificado metabólicamente para producir factores vasoactivos (sobre todo PAF y óxido nítrico), así como para hacerse pegajoso para los neutrófilos.
Los neutrófilos matan microorganismos y destruyen tejidos lesionados
El leucocito polimorfonuclear neutrófilo está dotado de un gran numero de gránulos citoplasmáticos lisosómicos ricos en enzimas proteoliticas capaces de destruir células y materiales de la matriz extracelular. Los neutrófilos poseen también un gran potencial fagocitario y pueden ingerir activamente gérmenes patógenos, que después serán destruidos por las enzimas lisosómicas y por mecanismos que generan radicales libres tóxicos.
Los neutrófilos son células fagocitarias de vida corta
La desventaja de los neutrófilos es que su vida es corta ysobreviven sólo unas pocas horas en los tejidos. Por tanto. el aporte de neutrófilos a una zona lesionada debe ser mantenido constantemente.
Cualquier zona de lesión tisular contiene gran número de neutrófilos con actividad fagocitaria, mezclados con restos de neutrófilos muertos. Los neutrófilos, al morir. liberan algunas de sus enzimas lisosómicas en el tejido circundante, y estas enzimas pueden continuar actuando fuera de la célula. destruyendo proteínas estructurales y licuando parcialmente el tejido.
Los neutrófilos son estimulados para emigrar enmayor número cuando la lesión tisular se debe a una invasión bacteriana, ya que muchos productos bacterianos son poderosas sustancias quimiotóxicas. Esta emigración a gran escala es especialmente beneficiosa porque los neutrófilos no sólo destruyen el tejido lesionado, sino que también fagocitan y matan las bacterias causales. Cuando se produce una emigración masiva asociada a destrucción celular se forma una sustancia líquida densa denominada pus, que contiene detritus celulares necróticos, neutrófilosvivos y muertos y, a veces, microorganismos.
Los macrófagos intervienen modestamente en la inflamación aguda
Un componente menor del exudado inflamatorio agudo es el formado por macrófagos derivados de los monocitos de la sangre circulante, que emigran a la zona lesionada más tarde que los neutrófilos. Al principio de la inflamación aguda se hallan en pequeño número pero, con el tiempo, éste aumenta para facilitar la eliminación de material muerto. Tienen actividad fagocitaria y poseen potentes sistemas para matar bacterias. Debido a su capacidad de metabolismo oxidativo, sobreviven mucho más tiempo que los neutrófilos.
Además de su función fagocitaria, los macrófagos poseen funciones secretoras, produciendo factores de crecimiento y citoquinas que median en algunos de los fenómenos de la respuesta inflamatoria.
También favorecen la reparación tisular.
La composición del exudado inflamatorio agudo es variable
La proporción relativa de los componentes de la respuesta inflamatoria aguda varia según la localización y la causa
de la respuesta inflamatoria.
• Cuando predominan los neutrófilos y el material se licua formando pus, el exudado se denomina purulento.
• Si abunda la fibrina, como suele ocurrir en relación con superficies serosas (p. ej., superficie de
pericardio, pulmón o peritoneo), el exudado se denomina fibrinoso.
• Cuando el principal componente es liquido el exudado se denomina seroso.
Los abscesos se forman por una destrucción tisular local
Si una zona de necrosis tisular es extensa y su causa es una bacteria formadora de pus (piógena), puede formarse un absceso agudo. Un absceso es una masa de tejido necrótico, con neutrófilos muertos y viables suspendidos
en el líquido producido por la destrucción del tejido por las enzimas neutrofílicas. En sus fases iniciales está rodeado por una capa de exudado inflamatorio agudo y se denomina absceso agudo; a partir de esta fase puede seguir creciendo si las bacterias logran sobrevivir, proliferar y causar necrosis.
Si el absceso agudo crece lentamente, o no crece, el exudado inflamatorio agudo que forma la pared del absceso es sustituido gradualmente por tejido cicatricial.
La zona central de tejido lesionado no es erradicada y los detritus celulares todavía contienen bacterias viables proliferativas, que siguen siendo capaces de lesionar tejidos'. nos hallamos ante un absceso crónico.
La inflamación aguda es dirigida por mediadores químicos
Se han reconocido muchos factores que median y dirigen los fenómenos de la inflamación aguda. Estos mediadores químicos de la inflamación son importantes, ya que el proceso puede modificarse con tratamiento farmacológico
para reducir al mínimo sus efectos no deseados y potencialmente perjudiciales. Los mediadores proceden de células o del plasma. Los derivados del plasma llegan a la zona lesionada con el exudado inflamatorio.
Son principalmente proteínas precursoras que son activadas por enzimas proteoliticas y que una vez activadas suelen tener una vida media corta. En los tejidos son rápidamente inactivadas por diversos sistemas enzimáticos o de limpieza.
La histamina es el principal mediador
preformado de la inflamación. Liberada por mastocitos, basófilos y plaquetas, provoca una dilatación transitoria de las arteriolas, aumenta la permeabilidad de las vénulas y es la causa primera del aumento de la permeabilidad vascular en la primera hora que sigue a la lesión.
Las prostaglandinas y los leucotrienos derivan del ácido araquidónico por síntesis local. Este ácido graso de cadena larga es liberado de las membranas celulares por la activación de la enzima fosfolipasa A2.
El factor activador de las plaquetas (PAF) es sintetizado por mastocitos/basófilos y su liberación puede
ser estimulada por IgE. También lo sintetizan plaquetas, neutrófilos, monocitos y células endoteliales. Se trata de
un compuesto fosfolípido especializado que produce vasoconstricción, aumento de la permeabilidad vascular y agregación plaquetaria y es por lo menos mil veces más potente que la histamina. También estimula la síntesis de metabolitos del ácido araquidónico.
Las citocinas son polipéptidos producidos por linfocitos y monocitos activados. Las principales citocinas que participan en la inflamación aguda son interleucina-l (ILI). interleucina 8 (IL-8) y factor alfa de la necrosis tumoral (TNFα). Son responsables de:
• Inducción de moléculas de adhesión celular en el endotelio.
• Inducción de síntesis de PGI2 (prostaciclina).
• Inducción de síntesis de PAF.
• Fiebre, anorexia y estimulación de la síntesis hepátic de proteínas de fase aguda.
• Estimulación de la proliferación y actividad secretora de los fibroblastos.
• Atracción de neutrófilos a la zona lesionada (IL-8).
El óxido nítrico es una pequeña molécula sintetizada localmente por el endotelio y los macrófagos a través de la actividad de una enzima, la sintetasa del óxido nítrico. Es un potente vasodilatador y aumenta la permeabilidad vascular. Como importante intermediario de oxígeno reactivo, también puede mediar en la muerte de células y bacterias.
• C3a, que aumenta la permeabilidad vascular al liberar histamina de mastocitos/plaquetas.
• C5a, que aumenta la permeabilidad vascular al liberar histamina de mastocitos/plaquetas, es quimiotáctico para los neutrófilos e induce moléculas de adherencia de las células endoteliales.
• C345, que es quimiotáctico para los neutrófilos.
• C3b, que opsoniza bacterias y facilita su fagocitosis por neutrófilos.
Las cininas son pequeños péptidos derivados de precursores plasmáticos mediante división proteolitica. El sistema es activado por una de las proteínas de la coagulación, el factor de Hageman (factor XII) activado; éste divide el péptido precalicreina en calicreina. Esta estimula la formación, a partir de un cininógeno de alto peso molecular, de bradicinina que, además de ser un potente mediador del aumento de la permeabilidad vascular, produce dolor y activa el sistema del complemento.
Factores implicados en la permeabilidad vascular en la inflamación aguda
Existen dos mecanismos para el aumento de la permeabilidad de los pequeños vasos tras una lesión tisular
• Toxinas y agentes físicos pueden producir necrosis del endotelio vascular, provocando escapes anormales
• Mediadores químicos de la inflamación aguda pueden producir retracción de lasa células endoteliales, conaparición de huecos intercelulares (escape vascular mediado).
Una respuesta inmediata que es transitoria, dura 30-60 minutos y es mediada por la acción de la histamina sobre el endotelio.
Una respuesta tardía que comienza a las 2-3 horas de la lesión y dura hasta 8 horas. Es mediada por factores sintetizados por células locales, por ejemplo, bradicinina, factores derivados del complemento y factores liberados de neutrófilos muertos.
Una respuesta inmediata que se prolonga durante más de 24 horas y que se observa si ha existido necrosis directa del endotelio, por ejemplo, por una quemadura o una toxina química.
Factores implicados en la permeabilidad vascular en la inflamación aguda
Existen dos mecanismos para el aumento de la permeabilidad de los pequeños vasos tras una lesión tisular
• Toxinas y agentes físicos pueden producir necrosis del endotelio vascular, provocando escapes anormales
• Mediadores químicos de la inflamación aguda pueden producir retracción de lasa células endoteliales, conaparición de huecos intercelulares (escape vascular mediado).
Una respuesta inmediata que es transitoria, dura 30-60 minutos y es mediada por la acción de la histamina sobre el endotelio.
Una respuesta tardía que comienza a las 2-3 horas de la lesión y dura hasta 8 horas. Es mediada por factores sintetizados por células locales, por ejemplo, bradicinina, factores derivados del complemento y factores liberados de neutrófilos muertos.
Una respuesta inmediata que se prolonga durante más de 24 horas y que se observa si ha existido necrosis directa del endotelio, por ejemplo, por una quemadura o una toxina química.
EVOLUCIÓN DE LA REACCIÓN INFLAMATORIA AGUDA
En circunstancias favorables, la reacción inflamatoria aguda puede combatir una lesión y preparar el terreno para
la cicatrización. La evolución de la reacción depende de la eliminación del exudado inflamatorio y de su sustitución por células regeneradas del tipo original (restitución) o por tejido cicatricial (reparación fibrosa).
Se produce una resolución cuando la alteración de la arquitectura tisular ha sido mínima y las células pueden regenerarse
En algunos casos, aunque tenga lugar una amplia destrucción celular, la lesión de los tejidos de sostén es mínima, Se forma un exudado inflamatorio agudo que, al resolverse, deja el estroma de sostén intacto, aunque faltan las células epiteliales. El exudado puede eliminarse de la zona inflamada mediante una combinación de licuefacción
por enzimas procedentes de los neutrófilos (con reabsorción del líquido hacia los linfáticos) y fagocitosis de los restos sólidos por macrófagos.
Las células lesionadas se regeneran, rehaciendo virtualmente la estructura original, con lo que puede recuperarse la función normal. Este proceso, denominado resolución, es obviamente el mejor resultado posible pero, desgraciadamente, no es frecuente. En la mayoría de los casos el estroma de sostén se lesiona y cura formando una cicatriz.
La organización y reparación de la inflamación aguda curan mediante cicatrización de tejido colágeno
Cuando se ha producido una lesión estructural considerable del tejido de sostén, la reconstrucción no se consigue mediante resolución del exudado, sino a través de un proceso conocido como organización y reparación, que concluye con la formación de una cicatriz.
• Capilares preexistentes del tejido no lesionado forman nuevos capilares en forma de brotes hacia la zona lesionada, que también es infiltrada por macrófagos, fibroblastos y miofibroblastos. Los macrófagos fagocitan el exudado inflamatorio y el tejido muerto, Los tejidos lesionados son sustituidos por un tejido de granulación vascular, formado por una frágil red de capilares, macrófagos y células de sostén interconectados
• Se produce un crecimiento progresivo de fibroblastos y miofibroblastos, y el defecto tisular es rellenado por la red capilar, fibroblastos proliferativos y algunos macrófagos residuales (tejido de granulación
fibrovascular)
Al continuar proliferando los fibroblastos y activarse la síntesis de colágeno, muchos de los capilares neo formados desaparecen, manteniéndose un número menor de canales vasculares que conectan la zona lesionada con la zona normal que la rodea y proporcionan nutrientes para los fibroblastos. Algunos de los vasos persistentes adquieren músculo liso en sus paredes y se convierten en vénulas y arteriolas funcionales.
• Los espacios entre vasos se llenan progresivamente de fibroblastos que sintetizan colágeno (tejido de
granulación fibroso). Los fibroblastos se ordenan de forma que depositan colágeno según un patrón uniforme, en una dirección que proporciona la máxima. resistencia frente a las tensiones físicas que
debe soportar. Es frecuente la contracción de la zona de tejido de granulación, lo que se debe en parte a las propiedades contráctiles de los miofibroblastos. Así disminuye el tamaño de la zona lesionada.
• La producción de colágeno denso por los fibroblastos forma una cicatriz de colágeno.
• Cuando los fibroblastos ya han sintetizado suficiente colágino para rellenar el defecto, quedan en estado de reposo, en el que muestran un citoplasma escaso y un núcleo alargado en forma de huso
Estos fibroblastos inactivos se conocen como fibrocitos.
El proceso por el cual el exudado inflamatorio es sustituido por tejido de granulación se denomina organización del exudado; aquel por el cual el tejido de granulación es, a su vez, sustituido por una cicatriz fibrosa se denomina reparación fibrosa.
INFLAMACIÓN CRÓNICA
Cuando un estimulo nocivo persiste, no es posible la reparación completa y se produce una inflamación crónica
La secuencia de lesión tisular → inflamación aguda → exudado → organización del exudado → tejido de granulación → cicatriz fibrosa sólo se produce cuando el estímulo nocivo es de corta duración y no persiste. En tal caso, los cambios que conducen a la formación de la cicatriz son consecutivos.
Si el estímulo nocivo persiste, los procesos de necrosis tisular, organización y reparación se producen de forma simultánea. Además de la inflamación aguda, se activan defensas específicas del sistema inmunitario alrededor de la zona lesionada y los tejidos son infiltrados por células linfoides activadas. El examen histológico de una zona afecta mostrará restos celulares necróticos, exudado inflamatorio agudo, tejido de granulación vascular y fibrosis, células linfoides, macrófagos y cicatriz colágena. Esta fase, denominada inflamación crónica, persistirá hasta que el estímulo lesivo se elimine o neutralice.
La inflamación crónica es un equilibrio entre reparación y lesión tisular continua
La inflamación crónica es el resultado de un equilibrio entre destrucción tisular progresiva por una parte y, por otra, erradicación del estimulo lesivo, seguida de reparación y formación de cicatriz
• Si el estímulo nocivo es neutralizado o erradicado, no se produce más necrosis tisular y la respuesta reparadora continúa hasta la cicatrización completa.
• Si el estímulo nocivo no puede ser erradicado ni neutralizado, el equilibrio entre lesión y reparación tisular se mantiene en una situación de estancamiento y persistirá la inflamación crónica, a menudo durante muchos años. Durante este tiempo el equilibrio puede alterarse, generalmente por cambios de factores locales o sistémicos en el paciente.
Los mecanismos inmunológicos dominan las respuestas celulares en la inflamación crónica
Aunque los neutrófilos son las células efectoras principales en la inflamación aguda, en la crónica lo son las células linfoides y los macrófagos, lo que refleja una respuesta inmunológica tisular frente al agente lesivo. En la inflamación crónica los macrófagos no sólo actúan como células fagocitarias (eliminando y destruyendo restos celulares), sino que se activan para realizar otras funciones inmunológicas y secretoras. Dado que linfocitos, células plasmáticas y macrófagos están invariablemente presentes en las reacciones inflamatorias crónicas, a veces se les conoce
como células inflamatorias crónicas
El macrófago es una célula efectora clave en la inflamación crónica
Los macrófagos son una de las células efectoras principales de la inflamación crónica y poseen varias funciones. Los monocitos inactivos son convertidos en macrófagos funcionales por señales tróficas, de las cuales la mejor caracterizada es el interferón γ. La morfología de los macrófagos activados se modifica. especialmente al desarrollarse el aparato
subcelular de síntesis proteica. Estas células desarrollan un citoplasma voluminoso, fase en la que se conocen como células epitelioides. Además, es frecuente la fusión de macrófagos activados. formándose células gigantes histiocíticas multinucleadas.
Tras su activación, los macrófagos poseen funciones fagocíticas y secretoras en la defensa frente a agentes nocivos y son importantes en la inmunidad mediada por células, por ejemplo, en la presentación de antígenos.
Segregan:
• Mediadores de la inflamación aguda, sobre todo factor activador de plaquetas y metabolitos del ácido araquidónico.
• Metabolitos de oxigeno altamente reactivos, que participan en la destrucción de bacterias y células.
• Proteasas y enzimas hidrolíticas, que disuelven el material extracelular. Esto es especialmente importante para la función macrofágica que consiste en eliminar material dañado de las zonas lesionadas.
• Citocinas, IL-l y TNFα. Estas sustancias estimulan la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno, importantes en cualquier respuesta reparadora.
• Factores de crecimiento (PGDF, EGF, FGF). Estas sustancias estimulan el crecimiento de vasos sanguíneos y la división y emigración de los fibroblastos.
Las reacciones inflamatorias granulomatosas se producen cuando la fagocitosis por neutrófilos es inadecuada para neutralizar el agente causal
En ciertas enfermedades la respuesta inflamatoria aguda, dominada por neutrófilos. es transitoria y rápidamente
sustituida por una reacción celular de base inmunitaria, que se caracteriza por cúmulos de macrófagos y linfocitos, Los macrófagos suelen formar grupos denominados granulomas. Por eso, a este patrón se le denomina, con frecuencia inflamación granulomatosa. Es un ejemplo de respuesta inflamatoria crónica, en la cual la persistencia del agente lesivo hace que se produzca lesión tisular, inflamación y reparación al mismo tiempo. Algunos estímulos lesivos que provocan respuestas inflamatorias granulomatosas son:
• Microorganismos de baja patogenicidad intrínseca pero que estimulan una respuesta inmunológica. El grupo más importante son las micobacterias, que son gérmenes patógenos intracelulares con un revestimiento resistente de lipoproteina por fuera de la membrana celular. Las micobacterias más importantes en patología humana son el Mycobacterium tuberculosis (responsable de la tuberculosis) y el M. leprae (responsable de la lepra).
• Material extraño inerte depositado en los tejidos.
Como el material no es viable, las enzimas neutrofílicas son incapaces de destruirlo y permanece en los tejidos produciendo irritación. Pueden ser materiales exógenos que se introducen en los tejidos
(p. ej., polvo inorgánico inhalado por los pulmones) y materiales endógenos fuera de lugar o depositados en grandes cantidades (p. ej., cristales de urato precipitado en la gota y queratina que ha escapado de quistes epidermoides traumatizados).
• Ciertos hongos no pueden ser eliminados adecuadamente por los neutrófilos y estimulanreacciones granulomatosas.
• Factores desconocidos, por ejemplo, en la sarcoidosis
La tuberculosis es un ejemplo de inflamación granulomatosa
Una vez en el pulmón, las micobacterias estimulan una respuesta inmunológica transitoria pero intensa, que se manifiesta por la sensibilización de las células T para producir citoquinas. Los neutrófilos son inadecuados para luchar contra estos microorganismos, ya que sus paredes celulares son resistentes a la destrucción y, al cabo de unas tres semanas, una vez presentadas las bacterias al sistema inmunitario, la respuesta inflamatoria aguda inicial es sustituida por un patrón de inflamación crónica, dominada por cúmulos de macrófagos, reclutados por las citoquinas. El tipo de respuesta inmunitaria
desencadenado por la TB se denomina hipersensibilidad de tipo IV.
Los granulomas de la TB se denominan tubérculos
En el contexto de la TB, los agrupamientos de macrófagos, o granulo mas, se suelen denominar tubérculos.
Cada tubérculo posee una zona de necrosis tisular caseosa en su centro. Esta se caracteriza por su homogeneidad y por no mostrar ni sombra de la estructura tisular original. Entre los restos necróticos existen micobacterias viables. Macroscópicamente este tejido necrótico se parece al queso fresco, de ahí su nombre descriptivo de necrosis caseosa. No se conoce la causa de la necrosis central de los tubérculos, ya que no se observa en el centro de los granulomas producidos por otros gérmenes.
Un tubérculo está formado por macrófagos activados rodeados por células linfoides y fibroblastos
Alrededor de la zona central de necrosis caseosa se observa un cúmulo de grandes macrófagos activados, Histológicamente, esta activación funcional se manifiesta por la presencia de un citoplasma granular abundante y pálido, rico en retículo endoplásmico y con un aparato de Golgi prominente. Debido a una ligera similitud con algunas células epiteliales, se acuñó el término de células epítelioides para estos macrófagos.
Algunos de los macrófagos activados se fusionan para formar grandes células multinucleadas (policariones macrofágicos) con muchos núcleos ordenados en la periferia y una gran masa citoplasmática central. En la TB estos macrófagos gigantes se denominan células de Langhans.
Alrededor de la zona de macrófagos que rodea la necrosis caseosa central se encuentra una corona de linfocitos, que refleja la respuesta inmunológica ante la presencia de micobacterias. Al persistir el tubérculo, aparecen algunos fibroblastos en la corona de linfocitos y por fuera de ella, atraídos por las citoquinas segregadas por los macrófagos activados.
La inflamación granulomatosa puede ser una respuesta tisular frente a algunos materiales extraños
Los materiales extraños (inorgánicos u orgánicos) introducidos en los tejidos suelen desencadenar una reacción predominantemente macrofágica, ya que los neutrófilos no pueden fagocitarlos y destruirlos. A veces se forman alrededor del material agregados granulomatosos claramente definidos, con células gigantes, pero habitualmente el cúmulo de macrófagos es irregular y mal definido.
El material extraño puede ser endógeno o exógeno. Los materiales endógenos más frecuentes son:
• Queratina, procedente de quistes epidérmicos traumatizados.
• Cristales de urato, en pacientes gotosos con depósitos de urato en partes blandas.
• Colágeno alterado y degenerado, en la «necrobiosis lipoidea» cutánea y en los nódulos reumatoides.
• Elastina alterada y degenerada, en las paredes de arterias afectadas por arteritis de células gigantes.
Los materiales exógenos suelen llegar a los tejidos como consecuencia de traumatismos, aunque algunas partículas pueden ser inhaladas, con producción de una reacción granulomatosa en los pulmones (p. ej., berilio). Los materiales que se observan con más frecuencia en la clínica son:
• Material de sutura no reabsorbible empleado en cirugía.
• Los polvos de talco (usados en los guantes del cirujano durante las operaciones quirúrgicas) inducen a veces «granulomas de talco», con una partícula de talco silíceo en el centro de cada uno.• Fragmentos de material vegetal, por ejemplo, fragmentos de espinas.
inflamación aguda
inflamación crónica
Las células gigantes de Langhans son de gran tamaño, formadas por la fusión de células epitelioides (macrofagos activados) que contienen varios núcleos dispuestos en la periferia con una forma de herradura
Texto y Atlas de ANATOMÍA PATOLÓGICA
Alan Stevens, MBBS FRCPath
Aportación al blog de Jesús Hernández Castillo
Alumno d ela Facultad de Medicina de UPAEP
